（原標題：骨科手術機器人的“最后一公里”：在爭議、思考、摸索中前行|聚焦）

(資料圖)

《科創(chuàng)板日報》8月21日訊（記者 徐紅）“聽聽怎么融合”，就在2022世界機器人大會開幕的前一天晚上，有人在朋友圈分享了一條有關大會醫(yī)療機器人分論壇的消息，并同步寫下意味深長的這幾個字。但實際上，對方并非某個心系產(chǎn)業(yè)發(fā)展的圈內(nèi)人，而是一位不折不扣的醫(yī)保人。

受到吸引，《科創(chuàng)板日報》記者在第二天也準時旁聽了整場直播，留意到該場分論壇的議題以骨科手術機器人為主，雖然規(guī)模不大，但卻吸引了數(shù)千人的圍觀。

這就是目前國產(chǎn)骨科手術機器人產(chǎn)業(yè)的縮影——

雖然這是一個全新的行業(yè)，但發(fā)展又超乎尋常地快速。從一只手也數(shù)得過來到兩雙手都不夠，去年以來入局企業(yè)激增；也沒有進口替代的故事，國產(chǎn)企業(yè)手術量占超八成，已經(jīng)越過外資成為市場主流...

但是透過光環(huán)，對于這樣一個剛起步就直接按下加速鍵的行業(yè)來說，往往也是準備不足的。政策還有待與產(chǎn)業(yè)形成更好的融合，面對仍不明朗的大環(huán)境，企業(yè)需要加速調(diào)整和適應。因此，這對包括企業(yè)、政策制定者、甚至還有投資人在內(nèi)的參與各方都提出了更高的要求。

可以預期，未來國產(chǎn)骨科手術機器人的發(fā)展注定會在曲折與摸索中前行，在確定性足夠的同時，又面臨著極大的不確定性。

?“手術機器人醫(yī)生”的偏愛

眾所周知，醫(yī)療技術的進步可以讓大眾享受到越來越好的醫(yī)療服務。而在智能外科的新時代，我們又能期待什么？

2020年1月6日，一位受重度骨關節(jié)炎困擾10余年的患者，接受了人工全膝關節(jié)置換術。與以往不同的是，這臺手術還迎來了一位特殊的助手—骨科手術機器人。這是我國首例機器人全膝關節(jié)置換手術，也是“中國制造”膝關節(jié)手術機器人在臨床領域的首秀。

主持該臺手術的是北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任醫(yī)師林進教授。從醫(yī)37年，現(xiàn)在林進教授不僅僅是一位資深骨科專家，他還是“手術機器人醫(yī)生”。

“現(xiàn)在幾乎所有的膝關節(jié)置換手術，我都會在機器人輔助下完成。就我所知，在國內(nèi)，目前每一臺手術都使用機器人的可能只有我一個人?！绷诌M教授這樣向《科創(chuàng)板日報》記者介紹“手術機器人醫(yī)生”的由來。

能將手術機器人融入到自己的日常診療工作中，源于他對這種新興醫(yī)療技術的肯定和看好?！霸谶^去的幾十年時間里，關節(jié)外科的發(fā)展可以說并沒有經(jīng)歷什么特別大的根本性變化。但是，或許從骨科手術機器人介入之后，可能就會出現(xiàn)質(zhì)的飛躍和顛覆性的變化，精準化手術將真正成為現(xiàn)實?！彼f。

一個普遍的認識是，有機器人參與的手術精準化程度更高，能在更大的程度上減輕患者的痛苦，包括創(chuàng)傷更小、出血量更少以及更短的術后恢復周期等。

而對于骨科關節(jié)手術來說，機器人手術的好處還可以有更加具化的詮釋。以前面提到的那場首秀而言，傳統(tǒng)人工手術截骨3-11度的誤差范圍，在機器人手下可以直接縮減到1.5度以內(nèi)，而截骨矯形的毫厘偏差都可能對患者術后恢復效果帶來關鍵性影響；手術時間減少40%，并且完整保護了周圍韌帶、血管等重要組織等。

除了這些以外，林進教授同時認為，中國醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)實，還賦予了手術機器人更重要的意義。

“中國每年需要開展近百萬例人工關節(jié)置換手術，但關節(jié)外科醫(yī)生的數(shù)量卻十分短缺，大概只有6萬人左右，加上頂尖醫(yī)療資源主要集中在大城市的大三甲，這樣就會造成一個結(jié)果，就是很多患者得不到及時救治，等到就醫(yī)的時候，病情往往已經(jīng)發(fā)展到中末期，進而增加治療的困難?！彼嬖V《科創(chuàng)板日報》記者。

在這個時候，手術機器人又能做什么？一方面，它被認為可以縮短醫(yī)生的學習曲線，迅速提高醫(yī)生的技術水平，“以前可能需要幾百臺手術的操練，但有了機器人，只要經(jīng)過數(shù)十臺手術的基礎訓練，年輕醫(yī)生也可以成為專家”。

如此一來，一旦手術機器人可以下沉到二級或者二級以下的基層醫(yī)療機構，就有望在一定程度上緩解醫(yī)療資源不均衡的壓力，以及患者的就醫(yī)難問題。

另一方面，除了常規(guī)病人，對于那些翻修、關節(jié)畸形等復雜疑難病例，隨著機器人的不斷更新優(yōu)化，未來同樣有望借助手術機器人技術達到更好的治療效果。

事實上，在國投招商生命科學投資團隊聯(lián)席負責人、董事總經(jīng)理肖治看來，也正是因為認同手術機器人的價值，是未來骨科行業(yè)的發(fā)展方向，因此不管是一級還是二級，資本市場對此都不惜關注和熱情。

待提升的市場認知度與技術價值

但是，不可否認的是，像林進教授這樣的手術機器人的堅定鐵粉還是少數(shù)。在臨床上，手術機器人面對更多的還是來自患者及醫(yī)生的懷疑及抗拒，因此推廣依然困難重重。

“機器人手術能有100%的把握嗎？如果出現(xiàn)意外怎么辦？不放心，還是讓林主任來做?！?/p>

“機器人手術普及之后，還用得著大夫嗎？”骨科手術機器人剛剛進入臨床手術，就遭受了這樣那樣的質(zhì)疑。

“還有醫(yī)生會比較保守，覺得對自己的技術水平有信心，并不需要手術機器人的輔助?！币晃黄髽I(yè)人士告訴《科創(chuàng)板日報》記者。

因此，雖然在近些年，醫(yī)院、醫(yī)生、患者對骨科手術機器人手術的認知程度都有了很大提升，但要達到較為理想的狀態(tài)尚需時間。而據(jù)林進教授進一步指出，醫(yī)生和患者沒有足夠多的接觸手術機器人的機會，是出現(xiàn)這種情況的一個重要原因。

“因為上市產(chǎn)品有限，醫(yī)生能夠接觸到手術機器人的機會基本來自臨床試驗，而這樣的醫(yī)生還是以來自大三甲居多。所以，哪怕能用上手術機器人了，也只在一部分手術中使用。10臺手術中有3、5臺加入機器人操作，那可能就算多的了?！彼f。?

不過，隨著越來越多產(chǎn)品的獲批，更多入局者的加入對臨床和市場教育而言會是利好。

據(jù)《科創(chuàng)板日報》記者統(tǒng)計，在今年上半年，有多達10款以上的手術機器人產(chǎn)品獲批。其中骨科關節(jié)手術機器人是獲批最多的一類產(chǎn)品，此前國內(nèi)僅有美國史賽克公司的MAKO手術機器人，但今年上半年又新增至少5款獲批產(chǎn)品。

圖|今年以來已獲批的手術機器人（不完全統(tǒng)計）

但更多獲批產(chǎn)品同樣也意味著更多競爭，尤其是這些產(chǎn)品如果差異不足、同質(zhì)化嚴重的話。?

正如山藍資本創(chuàng)始及執(zhí)行合伙人劉道志博士向記者指出的那樣：現(xiàn)在市場上的骨科手術機器人大部分還是導航手術機器人，即只具備比較基礎的導航和定位的功能，“同時站在臨床的角度看，這些骨科手術機器人參與手術的程度還有很大提升空間”。?

據(jù)《科創(chuàng)板日報》記者了解，關節(jié)置換手術較為復雜，以全髖關節(jié)置換手術為例，其手術操作包括股骨頸截骨、髖臼磨銼、髖臼假體植入、股骨髓腔開口等八個環(huán)節(jié)，但目前國內(nèi)外的大多數(shù)手術機器人的機械臂僅能參與其中的三個環(huán)節(jié)—髖臼磨銼、髖臼假體植入及復位測試，并不能完成一臺完整的全流程的智能全髖關節(jié)機器人手術。

“而一臺好的機器人產(chǎn)品是手術的每一步操作都能輔助醫(yī)生，即全流程輔助手術?！眲⒌乐静┦勘硎?。?

“因此我認為，現(xiàn)有的各家產(chǎn)品都只是具備了骨科手術機器人平臺的基本框架，可以稱之為1.0版本。未來誰能跑得出來？可能還需要看誰能和臨床結(jié)合得更好，以及在手術過程的參與度更深?！彼f。

值得一提的是，持有這種認識的還不只是投資人。就在這一次的世界機器人大會上，同樣有嘉賓再次提及該問題。另外，據(jù)記者了解，就骨科手術機器人技術現(xiàn)狀和物價政策等問題，近期國家醫(yī)保局正在展開密集調(diào)研。

因此，手術機器人是否具有真正的技術和臨床價值，很可能會是未來政策制定部門做決策時考慮的因素之一。而企業(yè)若不能加速產(chǎn)品迭代更新，或許也會大大增加后續(xù)的商業(yè)化落地難度。

最后一公里的變數(shù)

雖然在概念階段手術機器人就已經(jīng)享受到了資本的熱度，但其技術價值最終還是要通過經(jīng)濟價值來體現(xiàn)。隨著產(chǎn)品的上市及商業(yè)化的開啟，如何在業(yè)務上達到一個新的高度，成為擺在企業(yè)面前的最大難題，也是很多投資人關心所在。

而如果回過頭去看，就會發(fā)現(xiàn)諸如“醫(yī)生和患者對機器人手術的認識還不夠”，“機器人產(chǎn)品同質(zhì)化競爭嚴重”這些，還不足以道盡前路艱難。對于企業(yè)來說，“最后一公里”的支付問題其實才是最大的變數(shù)。

“我們是2017年投的天智航，到現(xiàn)在差不多有5年多，到了最后一公里要收獲摘果子了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)哪怕是最后一公里，后面也還有很長的路要走。最后一公里似乎又變成了第一公里?！痹谝粓鰣A桌分享中，肖治發(fā)出了這樣的感慨，也道出了很多人的心聲。

所謂最后一公里，可以簡單理解為醫(yī)療產(chǎn)品進入醫(yī)院，獲得臨床使用，以及納入醫(yī)保支付的過程。這個過程往往耗時較長，需要完成申請物價編碼，進入醫(yī)院收費目錄等一系列工作。同時，醫(yī)院采購大型醫(yī)療設備的流程也會比較長，包括需要取得主管部門發(fā)放的配置證等。因此，醫(yī)療產(chǎn)品的最后一公里甚至有可能要花上數(shù)年時間才能走通。

“就像我們，產(chǎn)品是今年4月獲批的，但到現(xiàn)在只有一家醫(yī)院真正開始使用?！庇衼碜怨强脐P節(jié)機器人企業(yè)的業(yè)內(nèi)人士告訴記者。

然而，面對最后一公里，讓企業(yè)倍感焦灼的還不是這些已知事實，國家醫(yī)保支付改革帶來的政策不確定性和不明朗才是。

進入2015年以后，國家醫(yī)?；鸸芾黹_始向“控費”與“精細化管理”過渡。在2018年底啟動的藥品與高值耗材的國家集中帶量采購，以及DRG（Diagnosis Related Group，按病種付費）支付方式改革是其中兩項重要工作。

而這兩項政策預計也將深深影響骨科手術機器人行業(yè)的未來發(fā)展。

一方面，國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委于2022年3月底發(fā)布了《關于國家組織高值醫(yī)用耗材（人工關節(jié)）集中帶量采購和使用配套措施的意見》（簡稱《意見》）?！兑庖姟穼﹃P節(jié)置換手術機器人的收費原則作出規(guī)定，包括要求不單獨設立收費項目，以傳統(tǒng)手術價格為基礎按比例加收等。?

據(jù)專家及業(yè)內(nèi)人士解讀，該《意見》出臺的核心是為了鞏固人工關節(jié)國家?guī)Я坎少彽某晒?，但對于關節(jié)手術機器人來說，《意見》雖還沒有給出明確的細則，卻已經(jīng)釋放出一個信號，機器人手術的手術費價格在未來很可能被設置天花板。

與此同時，在DRG支付方式改革推開之后，市場還有另一層擔憂，認為類似于手術機器人這樣的高價值創(chuàng)新技術，如果也按照DGR方式支付，被控費的可能性或許會更大。

但是在今年7月中，北京市醫(yī)保局開了一條口子，發(fā)布一項DRG除外支付辦法，明確創(chuàng)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械、創(chuàng)新醫(yī)療服務項目可以不按DRG方式支付（也稱“除外支付機制”），單獨據(jù)實支付。由于認為該政策是對創(chuàng)新技術的支持，當日A股醫(yī)藥板塊還出現(xiàn)大漲。

事實上，據(jù)《科創(chuàng)板日報》記者了解，盡管北京是首個官宣除外支付機制的城市，但它并非唯一一個，“有不少城市都在探索?！庇辛私膺M展的知情人士告訴記者。

值得一提的是，在歡欣之余，業(yè)界也不乏冷靜的聲音：雖然創(chuàng)新技術可以不跟DRG走，但“創(chuàng)新技術”到底該怎么定義？在醫(yī)保部門眼里，骨科手術機器人的價值到底有多大？這些都還是疑問。

而從北京市醫(yī)保中心主任鄭杰的解釋來看，實際上不管是跟DRG走，還是不跟DRG走，未來“偽創(chuàng)新”可能都將很難混水摸魚。

“我們會進行專業(yè)論證，邀請臨床和藥學專家論證你這個創(chuàng)新藥和創(chuàng)新器械是不是真的有意義，真的契合臨床發(fā)展需要。我相信我們的專家一定會火眼金睛，把那些糟粕去掉。所以DRG是一塊試金石，可以幫助我們的企業(yè)和產(chǎn)業(yè)回歸正確的價值觀，以質(zhì)量為榮?！编嵔苤魅卧跁媳硎?。

在醫(yī)改的指揮棒之下，手術機器人行業(yè)到底該何去何從？對此中國社會科學院姚宇教授也有著自己的思考。他指出，中國醫(yī)療手術機器人產(chǎn)業(yè)成功的關鍵，不僅僅取決于技術研發(fā)企業(yè)的努力，還會在很大程度上受到中國醫(yī)療服務體系改革的方向與進展的影響。

“因此，照搬外國手術機器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑不再可取?！彼J為。

有趣的是，在是否應該復制國外經(jīng)驗這個問題上，《科創(chuàng)板日報》記者注意到，業(yè)界的分歧并不少。

比如當有人認為，參照國外成功的達芬奇手術機器人和MAKO關節(jié)機器人，手術機器人應首選“機器人+耗材”的商業(yè)模式，也就是做封閉系統(tǒng)，設備和耗材都使用同一廠家產(chǎn)品。

但林進教授卻并不贊同，他認為可以配套任何品牌假體的開放式手術機器人才是臨床真正所需。

“如果醫(yī)院買了你這個產(chǎn)品，只能配套使用你的假體，這個成本得有多高？從臨床的角度看，手術機器人平臺肯定是兼容性越高越好?！彼f。

孰對孰錯，或許只有時間才能給出最后的答案。但對于即將起跑而前路仍有太多未知的骨科手術機器人產(chǎn)業(yè)來說，這樣的思考和爭論可能就是前行的動力。

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